患者李某，主因“咳嗽、咳痰5天，加重2天。”入住银川易德中医医院。
现病史:患者5天前不慎受凉后出现咳嗽、咳痰，打喷嚏、流鼻涕，伴咽痛，肌肉酸痛，汗多，恶心，无发热，无痰中带血，无呼吸困难，就诊于我院门诊给予口服中药汤剂以“疏风散寒、宣肺止咳”治疗，咳嗽、咳痰，咽痛、肌肉酸痛较前减轻。2天前患者再次受凉后出现咳嗽、咳痰较前加重，痰白、质稀，易咳出，伴气短、乏力，无发热，无痰中带血，为求中医治疗，前来就诊于易德中医医院门诊，行胸部CT示:双肺少许条索灶钙化灶，双肺微小结节(2-3mm)，必要时复查。附见脂肪肝，肝内囊性灶，左肾窦囊性灶。为进一步治疗，门诊拟“支气管炎”收住。入院症见:患者咳嗽、咳痰，痰少、色白，易咳出，胸闷、气短、乏力，鼻塞，心慌、心悸，汗多，口干，咽干咽痒，咽部异物感。无发热，无痰中带血，无呼吸困难。胃胀不适，纳可，睡眠差，入睡困难，易醒，二便调，近期体重未见明显改变。
辅助检查：腹部彩超示:脂肪肝(中度)，双肾结晶体、左肾集合系统分离、左侧输尿管内径增宽并结石，门静脉、胆、胰、脾、双肾均未见异常。
首诊：患者有外感风寒病史，咳嗽、咳痰，胸闷气短，乏力，舌淡红、苔薄白，脉浮紧，咽喉充血、充血，刘教授制定了给予中药汤剂以“疏风解表、止咳化痰”为主，兼以“益气健脾”的治疗方案，以荆防败毒散+射干、白前、前胡、紫菀、款冬花、姜半夏、百部、川贝母等化痰止咳药物+黄芪、炙黄芪、人参以益气扶正。
二诊：经治疗，患者咳嗽、咳痰减轻，胸闷气短改善，乏力较前缓解，咽喉无充血、水肿，诉感腰部酸困疼痛，尿频，患者既往有“左肾结石”病史，此次腹部彩超示左侧输尿管内径增宽并结石，故刘教授予以补中益气汤+鸡内金、海金沙、石韦、金钱草等药物利石通淋，并结合消结石外敷方：石韦、鸡内金、当归、海金沙、金钱草、乌药、川牛膝、醋香附、小通草等加强利石通淋作用。
三诊：经治疗，患者无明显咳嗽、咳痰，腰部酸痛缓解，守上方，出院带药7付继服，1周后患者诉无明显咳嗽、咳痰，无腰部酸痛，复查腹部彩超示输尿管结石已消失。（撰稿：马瑞霞大夫）
|
